赴美国考察报名表

中文姓名

拼音名字

(与护照一致）

英文名字

性别

出生年月日

出生地

省         市

护照号码

及护照有效日期

护照签发地

省              市

电子邮箱

英语会话程度

  身份证号码

现在家庭地址(名牌号及邮编)

现工作单位

工作单位地址(名牌号及邮编)

紧急状况国内联系人与联系方式

是否去过美国(请分别注明几次、何时、多久)

是否被美领馆拒签过

如拒签过，请注明原因与时间

是否到过其他国家

如出过国，请注明国家名与时间

父亲姓名

母亲姓名

配偶姓名

出生年月

在美有无亲属

如有，请说明与本人关系

联系电话

是否有人曾为您或您本人曾提出移民美国的申请

____是

_____否

何时：

身体健康状况

如有重大疾病，请注明

是否有食物过敏(如有,请注明）

是否有药物过敏(如有,请注明）

   爱好 (Habit)

其他需说明事项

签名

            年     月       日